[서식 예] 기록송부촉탁신청서

기록송부촉탁신청

사    건   20○○고단 ○○○호 ○○

피 고 인   ○  ○  ○

위 사건에 관하여 입증 및 심리에 아래 기록이 필요하오니 기록송부를 의뢰하여 주시기 바랍니다.

아        래

1. 기록보관처

- ○○ 병원

2. 송부할 기록

- 본건 피해자 △△△의 진료기록 일체

20○○.   ○.   ○.

위 피고인의 변호인

변 호 사   ○  ○  ○ (인)

○ ○ 지 방 법 원  형사○단독 귀 중

제출기관	사건계속 법원	관련법규	형사소송법 272조
신 청 인	․법원(직권) ․검사 ․피고인 또는 변호인	제출부수	신청서 1부