[서식 예] 조정신청서{손해배상(기) 청구}

민 사 조 정 신 청 서

신 청 인 ○○○(주민등록번호)

○○시 ○○구 ○○길 ○○(우편번호)

전화․휴대폰번호:

팩스번호, 전자우편(e-mail)주소:

피신청인 ◇◇◇(주민등록번호)

○○시 ○○구 ○○길 ○○(우편번호)

전화․휴대폰번호:

팩스번호, 전자우편(e-mail)주소:

손해배상(기)청구

신  청  취  지

1. 피신청인은 신청인에게 금 1,622,252원 및 이에 대한 이 사건 신청서부본 송달 다음날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율에 의한 돈을 지급한다.

2. 조정비용은 피신청인의 부담으로 한다.

라는 조정을 구합니다.

신  청  이  유

1. 손해배상책임의 발생

신청인은 피신청인과 절친한 친구사이로서 20○○. ○. ○. ○○시 ○○구 ○○길 소재 소주방에서 함께 술을 마시던 중 피신청인이 신청인에게 ○○은행에서 신용대출을 받을 수 있도록 연대보증을 해달라고 부탁하여 신청인은 비록 친한 친구사이였지만 평소 피신청인의 무분별한 씀씀이를 잘 알고 있어 거절하였는데, 이에 불만을 품은 피신청인이 느닷없이 심한 욕설을 하면서 탁자를 내리쳐 신청인이 자리에서 일어났고 그 순간 피신청인이 주먹으로 신청인의 안면부를 수회 강타하여 신청인에게 3주간의 치료를 요하는 안면부좌상 및 뇌진탕 등의 상해를 입게 하였습니다.

2. 손해배상책임의 범위

1) 일실수입

신청인은 사고당시 건설공사현장에서 미장공으로 일을 하면서 일당 금 70,000원의 소득을 올리고 있었으나 이 사건 사고로 인하여 20일간 일을 하지 못했습니다. 따라서 신청인의 일실수입손해는 금 1,022,252원입니다.

【계 산】

금 1,022,252원{=금 70,000원×22일×0.6638(1개월의 호프만수치 0.9958×20/30)}

2) 치료비

신청인은 이 사건 사고로 ○○시 ○○구 ○○동 소재 ◎◎의원에서 14일간의 입원과 6일간의 통원치료를 받으면서 치료비 금 600,000원을 지출하였습니다.

3. 결론

그렇다면 피신청인은 신청인에게 금 1,622,252원(일실수입 금 1,022,252원＋치료비 금 600,000원)을 지급하여야 할 것인바, 친구사이에 우발적으로 일어난 사건임을 감안하여 위자료는 청구하지 않고 위 청구금액에 대하여만 원만한 조정을 구하고자 이 사건 신청에 이른 것입니다.

입  증  방  법

1. 갑 제1호증                진단서

1. 갑 제2호증                치료비영수증

1. 갑 제3호증                노임명세서

첨  부  서  류

1. 위 입증방법                  각 1통

1. 신청서부본                      1통

1. 송달료납부서                    1통

20○○.   ○○.   ○○.

위 신청인 ○○○ (서명 또는 날인)

○○지방법원  귀중

제출법원	※ 아래(1)참조	소멸시효기간	○○년(☞소멸시효일람표)
제출부수	신청서 1부 및 상대방 수만큼의 부본 제출			관련법규	민사조정법
불복절차 및 기간	․조정에 갈음하는 결정에 대하여 이의신청은 조정정본이 송달된 날부터 2주일 이내(민사조정법 제34조)
비 용	․조정수수료 : ○○○원(☞산정방법) ․송달료 : ○○○원(☞적용대상사건 및 송달료 예납기준표)
기 타	․민사조정법 제30조, 제32조에 의하여 조정담당판사가 한 조정에 갈음한 결정은 같은 법 제34조 제4항에 정한 바와 같이 이의신청이 없거나 이의신청이 취하 또는 각하되어 확정된 때에는 당사자 사이에 다투어졌던 권리관계에 관하여 재판상의 화해와 동일한 효력이 있어, 당사자 사이에 기판력이 생기는 것이므로, 그 결정에 확정판결의 당연무효 사유와 같은 사유가 없는 한 재심의 소에 의하여만 그 효력을 다툴 수 있음(대법원 2000. 9. 29. 선고 2000다33690 판결).

※ (1)관할법원(민사조정법 제3조)

가. 조정사건은 다음 각 호의 1에 해당하는 곳을 관할하는 지방법원, 지방법원지원, 시법원 또는 군법원의 관할로 함.

1. 피신청인에 대한 민사소송법 제3조 내지 제6조의 규정에 의한 보통재판적 소재지

2. 피신청인의 사무소 또는 영업소 소재지

3. 피신청인의 근무지

4. 분쟁의 목적물 소재지

5. 손해발생지

나. 조정사건은 위의 규정에 불구하고 그에 상응하는 소송사건의 전속관할법원 또는 당사자간의 합의에 의하여 정하여진 법원의 관할로 할 수 있음.

다. 따라서 신청인은 피신청인의 주소지 관할법원이나 손해발생지 관할법원에 조정신청을 할 수 있음.

●●●분류표시 : 민사소송 >> 조정신청