[서식 예] 피해자 보호명령 청구서

피해자 보호명령 청구서

피 해 자    ◯ ◯ ◯  (주민등록번호)

주      소	◯◯시 ◯◯구  ◯◯길 (우편번호)

등록기준지	◯◯시 ◯◯◯ ◯◯◯

전화▪ 휴대폰 번호 :

팩스번호, 전자우편(e-mali)주소 :

행 위 자    ◯ ◯ ◯  (주민등록번호)

주      소	◯◯시 ◯◯구  ◯◯길 (우편번호)

등록기준지	◯◯시 ◯◯◯ ◯◯◯

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청  구  취  지

행위자는 피해자의 의사에 반하여 피해자의 주거, 직장 등에서 100미터 이내로 접근하여서는 아니된다.

라는 결정을 구합니다.

청  구  원  인

1. 피해자와 행위자는 1996. ◯. ◯. 혼인신고를 마친 법률상의 부부이고, 슬하에 자녀 ◯◯◯, ◯◯◯을 두고 있습니다.

2. 행위자는 결혼 초기부터 도박을 많이 하였습니다. 피해자는 ◯◯◯년 ◯◯월 경 행위자가 도박으로 많은 빚을 지고 있다는 사실을 알게 되었습니다. 그리하여 집이 경매가 되고, 빚 독촉이 들어와 많은 고생을 하였습니다. 그러다가 ◯◯◯이 초등학교 저학년 무렵부터 피해자가 행위자에게 빚 문제로 잔소리를 하면 피해자를 폭행하기 시작하였습니다.

3. ◯◯◯. ◯월 경, 행위자는 현금서비스를 받고, 카드깡을 하는 등 카드 빚이 많았습니다. 피해자는 다시 한 번 행위자를 믿고 가지고 있던 비상금으로 행위자의 빚을 갚아주었습니다.

4. ◯◯◯. ◯월 경, 행위자가 새벽에 들어왔길래 피해자가 잔소리를 하였더니 행위자는 피해자를 발로 차고 손으로 때리면서 욕설을 하였습니다. 그리하여 자녀들이 행위자를 말렸지만 아랑곳하지 않았고, 자녀들까지 같이 때렸습니다. 그 이후로 피해자와 행위자는 대화를 잘 하지 않았고, 행위자는 생활비를 주지 않고 술만 마시고 새벽에 집에 들어왔다가 나가는 일을 반복하였습니다. 이에 피해자가 생활비를 달라고 하자 행위자는 피해자가 다른 사람들과 약속을 하여 밖에 나다닌다는 이유로 주지 않았습니다. 행위자는 그 이후 계속해서 생활비를 주지 않고, 가요주점에서 술을 마시고 여자들과 노는 일이 많아졌습니다.

5. 이와 같은 행위자의 행동은 민법 제840조 제3호 ‘배우자로부터 심히 부당한 대우를 받았을 때’, 동조 제6호 ‘기타 혼인을 계속하기 어려운 중대한 사유가 있었을 때’에 해당한다고 할 것이고 이를 이유로 피해자는 행위자를 상대로 재판상 이혼 청구를 한 상태입니다.

6. 현재 행위자는 집을 나가 들어오지 아니하고 있는데, 피해자 및 자녀들은 행위자가 언제 집으로 들어와 폭행, 협박을 할지 몰라 두려워 하고 있고, 특히 피해자는 행위자가 피해자가 근무하고 있는 직장에 와서 다른 사람이 보는 앞에서 행패를 부릴까봐 노심초사 하고 있습니다. 따라서 행위자에게 피해자의 의사에 반하여 피해자의 주거, 직장 등에서 100미터 이내로 접근하여서는 아니된다는 피해자보호명령을 내려주시기 바랍니다.

소 명 방 법

1. 소갑 제1호증의 1,2,3,4	각 기본증명서

1. 소갑 제2호증의 1,2	각 혼인관계증명서

1. 소갑 제3호증의 1,2,3,4	각 가족관계증명서

1. 소갑 제4호증의 1	상해진단서

1. 소갑 제4호증의 2	진단서

1. 소갑 제5호증의 1	증인진술서(◯◯◯)

1. 소갑 제5호증의 2	인감증명서(◯◯◯)

1. 소갑 제6호증의 1	증인진술서(◯◯◯)

1. 소갑 제6호증의 2	신분증사본(◯◯◯)

1. 소갑 제7호증의 1	증인진술서(◯◯◯)

1. 소갑 제7호증의 2	인감증명서사본(◯◯◯)

201◯.    ◯.   ◯.

피해자 ◯ ◯ ◯

◯◯가정법원 ◯◯지원  귀중

제출법원	가정폭력행위자의 행위지, 거주지 또는 현재지를 관할하는 가정법원. 다만, 가정법원이 설치되지 아니한 지역에서는 해당 지역의 지방법원(지원을 포함).
청구권자	․피해자 또는 그 법정대리인 (가정폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법 제55조의 2)
제출부수	신청서원본 1부 및 피신청인 수만큼의 부본 제출	관련법규	가정폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법 제55조 내지 동법 제55조의 9
비 용	인지 및 송달료 납부대상 사건이 아님.
피해자보호명령신청 요건	가정폭력범죄의 피해자의 보호를 위하여 필요한 경우